Groupement de Coopération Sociale et Médico-Sociale
Actions pour l’Information, le Développement et les Etudes sur les Relais aux aidants
AFM – APF – CREAI de Bretagne – APEI de St-Omer – ADMR de la Dordogne – H
76, rue Marcel SEMBAT – BP 30245 – 56602 LANESTER CEDEX - Tel 02.97.65.12.34
Livre Blanc de la notion de Relais aux Aidants et services rendus aux aidants familiaux en France
Volet : nouveaux « services rendus » aux aidants familiaux
Questionnaire
Nom de la personne qui remplit le formulaire :
Organisme :
N° de votre département :
1 - Nom du service :
2 - Portage du projet (mettre le nom de l'organisme gestionnaire ou porteur de projet) :
3 - Adresse postale :
4 - Code postal :
5 - Ville :
6 - Téléphone (sans espaces) :
8 - Mail :
7 - Nom du responsable :
9 - Nom de la personne à contacter (si différent du responsable) :
Nom :
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Handicap (moteur, sensoriel, lié à l'âge, cognitif, mental, psychologique) :
Maladie (en toutes lettres) :
Age :
10 - Population visée : aidant de qui ? (précisez l'âge, la maladie, le handicap, le niveau de dépendance et le lieu de vie - plusieurs réponses posssibles suivant la dominante de la population visée).
Soutien / Groupe de parole
11 - Objet du service ou du projet (plusieurs réponses possibles, cocher)
Soutien / Ecoute téléphonique
Autres (à préciser) :
Médicale (aspirations, etc.)
Temps d'information
Aux gestes de "manutention"
Aux actes de la vie quotidienne
Formation aux aidants :
Maison de Répit (établissement médico-social ou autre)
Garde à domicile
Soutien psychologique
A destination des parents
A destination de la fratrie
Autre (à préciser)
Sous quelle forme (à préciser)
Répit
Autre (à préciser)
Répit pour des aidants d'enfants
Répit pour des aidants d'adultes
De nuit :
De jour :
De jour :
De nuit :
Education thérapeutique (savoir prendre en charge un soin)
Autres initiatives à destination des aidants : (préciser)
Autre (à préciser)
A destination de la fratrie
A destination des parents
A destination des parents
A destination de la fratrie
Autre (à préciser)
Régulier :
Ponctuel :
Régulier :
Ponctuel :
13 - Question ouverte : si vous souhaitez nous donner une suggestion, nous faire part d'une remarque ou nous donner une information dans ce vaste domaine que représente la notion de Relais aux aidants, ce paragraphe est à votre disposition, n'hésitez pas !
12 - Description de (ou des) l'activité, services proposés, formation (programme)
Mail :
Fiche du service identifié
Enfants
Adultes
Personnes agées